診療予約・矯正無料相談

診療予約・矯正無料相談仮予約フォーム

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個人情報の取り扱いについて アンチエイジングデンタルクリニック恵比寿は、業務上でお客さまの個人情報を取り扱うにあたって、適正な管理・保護に努めることが社会的責務であることを十分に認識し、以下の「個人情報保護方針」を定め実践していくことでお客さまやの信頼に応えてまいります。

【個人情報保護方針】
個人情報を提供していただく際には、その利用目的を明らかにしてご本人の同意を得ることとし、同意いただいた目的以外には利用いたしません。
ご提供いただいた個人情報は、不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、漏えい等を防止するための適切な措置を講じ、厳正に管理いたします。
個人情報の保護に関する法令および行政機関等が定めた規範を遵守いたします。
上記各項における取組みを必要に応じて見直し、改善してまいります。
ご予約について*

reservation

初めて 再診 定期検診 矯正無料相談
担当またはご希望のドクター*

doctor

Dr.小川(女性) Dr.須藤(男性) どちらでも構わない

矯正治療はDr小川が担当になります(木・日以外)

ご希望の診療内容

treatment

一般歯科治療 審美治療 矯正治療 検診 クリーニング その他
診察券番号

card number

お持ちの方のみで結構です。

お名前*

your name

フリガナ

assumed name

性別

sex

女性 男性
年齢

age

電話番号*

telephone number

市外局番からハイフンを入れてご記入ください。
ご希望の診療内容、日時の確認やご希望日に添えない場合に、お電話させて頂くことがございますので、日中の連絡のつく電話番号のご記入をお願い致します。

メールアドレス*

e-mail address

当院から必ず折り返し確認のご連絡をさせていただきますので、 日中の連絡のつくメールアドレスの記入をお願い致します。
携帯のメルアドはドメイン指定受信を解除、 もしくは a-a-d-c.com の追加をしてください。

確認用メールアドレス*

e-mail address

当院からの連絡方法

contact

電話 メール どちらでも
ご来院希望日時

reserved date

第1希望
第2希望

日曜 祝日は休診です。尚、矯正無料相談の最終受付は18時とさせて頂いております。

当日・前日は予約が取りづらい場合がございますので、 5日前程度の余裕を持ってご予約いただきますようお願い致します。お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。
希望日時が医院の休診時間等と重なっていないかご確認ください。
希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。


当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。

郵便番号

postcode

住所

address

ご希望・ご質問

inquiry body

アンケート

Questionnaire

*は必須項目です。
ご予約について*

reservation

初めて 再診 定期検診
矯正無料相談
担当またはご希望のドクター*

doctor

Dr.小川(女性) Dr.須藤(男性)
どちらでも構わない

矯正治療はDr小川が担当になります

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一般歯科治療 審美治療 矯正治療
検診 クリーニング その他
診察券番号

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電話 メール どちらでも
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第1希望
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日曜 祝日は休診です。尚、矯正無料相談の最終受付は18時とさせて頂いております。

当日・前日は予約が取りづらい場合がございますので、 3日前程度の余裕を持ってご予約いただきますようお願い致します。お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。
希望日時が医院の休診時間等と重なっていないかご確認ください。
希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。


当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。

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ご希望・ご質問

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*は必須項目です。
当院からのお願い

当院では、一人一人の患者様の治療を安心安全に、円滑に行うために診療時間を予約制にさせて頂いております。
それにより患者様の貴重なお時間を無駄にしないよう、スタッフ一同で日々努めております。
患者様に、予約について当院からのお願いがありますので、ご一読頂き、ご理解ご協力頂けますよう、よろしくお願い致します。

キャンセルについて

予約を変更、キャンセルされる場合は、必ず前日までに、やむを得ない場合は当日の予約時間までにご連絡頂くことを お願いしております。無断キャンセルはおやめ頂きますようお願い申し上げます。
予約時間に来院がない場合には、当院より確認のお電話をさせていただいておりますので、ご了承ください。

遅刻について

予約時間より遅れる場合にはお電話にてご連絡を頂けますようお願い致します。
次の患者様の予約が入っている場合などは、予約された治療時間が短くなるため、 治療内容が変更することもございますのでご了承ください。15分以上遅れる場合には、 予約の取り直しをお願いする場合もございますので、ご了承ください。

治療時間について

当院では、極力予約時間に来ていただいた患者様をお待たせしないよう努めておりますが、緊急を要する患者様の診療や、 前の患者様の治療が予定より長引く場合には、お約束の時間よりもずれる場合もありますので、 その際にはご理解、ご了承頂きますようお願い致します。

なお、ご予約の変更やキャンセルについてはメールでも受け付けておりますが、
当日のキャンセルや予約の変更、時間に遅れる場合のご連絡については出来るだけお電話にて頂けますようお願い致します。